Vragenlijst Fit For Life programma

Gefeliciteerd met de beslissing om te starten met het Personal Coaching Traject. De komende Weken en maanden gaan we flink werken aan jouw gezondheid.

Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen wil ik je nog vragen om onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. De informatie over o.a. je huidige voedingspatroon, gebruiken we om je, op maat, te helpen naar je doelstellingen.

Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ

Activiteiten niveau

Fysiek

Probeer bij onderstaande punten (indien van toepassing) een korte omschrijving of toelichting te geven. Indien een kwestie niet aan de orde is, type je een streepje.
(bijv. recente of langdurige (sport)blessures waardoor uitvoering van (bepaalde) bewegingen momenteel niet mogelijk is)
(zo ja, welke, waarvoor en heeft de dosering direct effect op jouw mentale en/of fysieke gesteldheid?)

Voedingsanamnese

Huidig eet- en drinkpatroon (beschrijf een gemiddelde dag doordeweeks en in het weekend). Ontbijt – tussendoortjes – lunch – diner – avond – snacks – chips – cola – alcohol - enz. Geef zoveel mogelijk informatie.

Weekend

Vermeld hieronder de producten die je niet wenst terug te zien in je voedingsadviezen. Vermeld alleen producten die je echt niet lust. Het is goed om gevarieerd te eten.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst.

Ik bevestig dat de informatie tijdens de intakegesprek en de informatie verstrekt in dit formulier over mijn gezondheid en levensstijl correct is ingevuld en ik geef toestelling die informatie te gebruiken voor het samenstellen en aanbieden van een voor mij passend "fit for life" traject.